Koštanomišićni bolovi koji su vrlo čest problem koji značajno ometaju obavljanje svakodnevnih aktivnosti, sudjelovanje u profesionalnim, u sportskim ili drugim rekreativnim aktivnostima. Zbog bolova postaje otežano potrčati, stajati, hodati (osobito po stepenicama), čučnuti se, podići ruke iznad ramena, stisnuti šaku, pisati na računalu… Bezbolna pokretljivost svih udova i čitavog tijela jedan je od najvažnijih faktora koji utječu na kvalitetu našeg života pa je, stoga, vrlo važno održati ili ponovo povratiti bezbolnu funkcionalnost zglobova odnosno poduzeti sve ono što je terapijski dostupno kako bi poboljšalo stanje bolnih oboljelih zglobova.
U konzervativnom liječenju najčešćih bolesti koštanomišićnog sustava kao što su osteoartritisi (artroze) i vanzglobni reumatizam (npr. upale tetiva), koriste se različiti oblici fizikalne terapije, nesteroidni antireumatici, analgetici, primjena ortoza uz higijensko dijetetske mjere, uključujući regulaciju tjelesne težine. Kad navedene terapije više nemaju željeni klinički i funkcijski rezultat, liječenje se nastavlja invazivnim načinom tj. operativnim metodama kao što su artroskopski zahvati te ugradnja umjetnih zglobova (endoproteze). Ciljevi liječenja koštano mišićnih bolesti su ublažavanje boli bolesniku uz održavanje i poboljšanje opsega pokreta ali i zaustavljanje progresije upalnih i degenerativnih procesa u zglobnim strukturama. Ublažavanjem bolova i poboljšanjem pokretljivosti zgobova, postiže se i dugoročno poboljšanje opće tjelesne pokretljivosti i kondicije, a u konačnici, kvalitete života.
Kao što je rečeno, u konzervativnom liječenju bolesti koštano mišićnih bolesti koristi se niz terapijskih postupaka, a prvenstveno medikamentna terapija i fizikalna terapija, a među njima značajno mjesto ima i direktna primjena lijeka injekcijom u oboljela tkiva i strukture koja okružuju zglobove (tetive, ligamente, mišiće) ili direktno u sam zglob.
Postoji nekoliko grupa lijekova i pripravaka koji se mogu primijeniti sa tim ciljem :
- Lijekovi za smirenje upale i bolova zglobova, ovojnica tetiva, burza
- Lijekovi za obnovu hrskavice,
- Lijekovi koji potiču cijeljenje i obnovu tetiva, ligamenata, mišića i ostalih tkiva.
Za smirenje upale i bolova, najčešće se primjenjuje kombinacija lijeka protiv upale i lijeka protiv bolova (glukokortikoida i lokalnog anestetika). Druga skupina su pripravci koji se daju direktno u zglob su viskosuplementi, koncentrirani pripravci hijaluronske kiseline koji kod određene skupine pacijenata pomažu u obnovi hrskavice i ublažavaju simptome upale. Treću skupinu čine pripravci plazma obogaćena trombocitima ili matičnim stanicama koji pored smanjenja bola, dovode i do regeneracije, obnavljanja zglobne hrskavice i/ ili tetiva.
I) Vanzglobna primjena lokalnog injekcijskog liječenja
Vanzglobna primjena lokalnog injekcijskog liječenja sa kortikosteroidima i anestetikom je vrlo vrlo raširena i uspješna u tretmanu različitih upalnih stanja okozglobnih tkiva (tetiva, hvatišta mišića na kost, sluznih vrećica). Indikaciju za primjenu lokalnog injekcijskog liječenja postavlja fizijatar nakon kliničkog pregleda. Pregled započinje razgovorom s bolesnikom i uzimanjem anamneze tj. podataka o vrsti tegoba, bolovima (načinu i vremenu pojavljivanja), općem zdravstvenom stanju te eventualnim ostalim bolestima. Potom slijedi temeljiti pregled koštano zglobnog sustava, osobito zahvaćenih segmenata ili zglobova, a po potrebi i neurološki pregled.
Indikacije za vanzglobnu primjenu protuupalno-analgetskih pripravaka su vrlo široke, a to su razna bolna i upalna stanja okozglobnih struktura i tkiva, upale tetiva, sklerozirajući tenosinovitis, sindrom karpalnog kanala, sindrom bolnog ramena (afekcija tetiva supraspinatusa ili duge glave bicepsa), radijalnog epikondilitisa lakta, fasciitisa – bolna peta, upala sluznih vrećica u području zglobova. Najčešće se primjenjuju kortikosteroidi produženog djelovanja Metilprednizolon (Depo-Medrol), i to samostalno ili u kombinaciji s lokalnim anestetikom (lidokainom).
Primjena vanzglobnih infiltracija kortisteroida s anestetikom vrlo je česta u svakodnevnoj fizijatrijskoj praksi, a izdvajamo neke od najčešćih kliničkih primjena.
Tretman „bolnog ramena“ – upala okozglobnih struktura
Rame, najpokretljiviji zglob tijela, je kao funkcionalni dio pokreta rukom, izložen je ponavljajućim i mikrotraumatizirajućim opterećenjima što dovodi do oštećenja i degeneracije mekih okozglobnih tkiva (najčešće tetiva m.supraspinatusa i m. biceps brachi te sluznih vrećica). Javlja se upalna reakcija i bol, koja je često vrlo intenzivna, dok su pokreti rukom u ramenu ograničeni i bolni. Liječenje lokalnim injekcijama (korikosteroida i anestetika), uz medikamentnu terapiju analgeticima kao i tretmanom fizikalnom terapijom, donosi brzo olakšanje i smanjenje ili eliminaciju bolova.
Slika 1. Tretman upala tetiva u području ramena
Slika 2. Tretman upala tetiva u području ramena
Tretman lateralnog epikondilitisa lakta tzv. teniskog lakta
Radijalni epikondilitis tzv. teniski lakat kao jedan od najpoznatijih sindrom prenaprezanja, česti je problem sportaša (najčešće tenisača, kuglaša, mačevalaca) ali javlja se i kod niza zanimanja sa fizičkim ili ponavljajućim pokretima ruku. Bolovi su izraženi u laktu, šire se duž podlaktice te slabe snagu stiska šake pa, stoga, otežavaju ili onemogućuju radne, sportske kao i ostale aktivnosti svakodnevnog života. Uzrok bolova je entezitis, upalna reakcija na hvatištu mišića ekstenzora prstiju na radijalnom epikondilu humerusa. Lokalna injekcija, mješavina glukokortikoida i anestetika, brzi je i učinkovit način liječenja.
Slika 3. Tretman lateralnog epikondilitisa lakta tzv. teniskog lakta
Tretman peritrohenteritisa femura – upale sluzne vrećice bedrene kosti
Bolovi u području kuka odnosno gornjeg dijela natkoljenice radi peritrohanteritisa femura (upale sluzne vrećice bedrene kosti) čine bolnim i otežanim hodanje kao i ležanje i spavanje na boku. Narušena je kvaliteta dnevnih aktivnosti kao i noćnog odmora. Kada liječenje fizikalnom terapijom i NSAR analgeticima nisu dovoljno učinkoviti, primjenom lokalnog injekcijskog liječenja (glukokortikoidima uz lokalni anestetik) postiže se smanjenje ili nestanak bolova, a svakodnevne životne aktivnosti i hodanje ponovo postaju bezbolni.
Slika 4. Tretman peritrohanteritisa femura – upale sluzne vrećice bedrene kosti
Tretman bolnih stanja u području pete tzv. kalkaneodinije
Bolovi u peti uz otežano i bolno hodanje, najčešće su izazvani upalom hvatišta plantarnog ligamenta na petnoj kosti, poznati i pod nazivom „petni trn“. Osim procedurama fizikalne terapije i analgeticima, uspješno se i brzo tretira lokalnim injekcijskim liječenjem (glukokortikoidima uz lokalni anestetik). Bolovi se smanjuju i nestaju, a hod ponovo postaje lagan.
Slika 5. Tretman bolnih stanja u području pete tzv. kalkaneodinije
Na isti način se tretiraju i bolna stanja koljena čiji je uzok upalama hvatišta i samih okozglobnih tetiva.
Slika 6. Tretman upale, entezitisa hvatišta tetiva koljena
Način primjene – Primjena lokalne vanzglobne injekcije s lijekom provodi se po pravilima asepse, u skladu s prihvaćenim medicinskim standardima uz adekvatnu pripremu kože i pravilnu inserciju igle, a kod zahtjevnijih situacija i uz kontrolu ultrazvuka. Primjena takvih injekcija je minimalno bolna za bolesnika. Rijetke, ali moguće blaže nuspojave su subakutana atrofija tkiva, i depigmentacija, a ozbiljne su krvarenje, ruptura tetive, jatrogeno oštećenje živca, infekcija. Ne smiju se primijeniti u slučajevima lokalnih infekcija ili kožnih bolesti.
II) Intraartikularno injekcijsko liječenje podrazumijeva intervencijsku metodu direktnog ubrizgavanje lijeka u oboljeli zglob.
Najčešće se koristi kod degenerativnih bolesti zglobova (osteoartritisa) ili različitih upalnih (reumatskih) bolesti zglobova, sa ciljem ublažavanja i upale i boli. Najčešća i najednostavnija je primjena intraartikularnih injekcija u zglob koljena. Bol u koljenu, izrazito opterećenom zglobu našeg tijela, bilo da je u pitanju posljedica bolesti ili ozljede, predstavlja veliki problem za bolesnika. Koljeno je jedan od najčešće zahvaćenih zglobova osteortritisom, poznato i kao osteoartroza ili gonartoza. To je bolest koja je povezana s oštećenjem i propadanjem hrskavice zgloba koljena što izaziva bolove u koljenu, a može dovesti do deformiteta i do nestabilnosti koljena. Posljedično je narušena fizička funkcija koljena i smanjena mogućnost korištenja pa se kretanje bolesnika i njegove svakodnevne aktivnosti značajno otežavaju. Osteoartritis je primarno bolest degenerativnog podrijetla ali i sa izraženom upalnom reakcijom, stoga se injekcijskom primjenom odnosno ubrizgavanjem kortikosteroida u zglob, koji su snažni protuupalni lijekovi , postiže ublažavanje upale i boli uz poboljšanje funkcije
a) Injekcijska intraartikularna primjena kombinacije lijeka protiv upale i lokalnog anestetika je najčešća u svakodnevnoj kliničkoj praksi. Obično je odabir glukokortikoid kortikosteroid sa produženim djelovanjem (npr. metilprednisolon acetat Depo medrol 40 mg) radi njegovog protivupalnog djelovanja, u kombinaciji s lokalnim anestetikom npr. Lidokainom čime se postiže brzo ublažavanje bolova. Povoljno djelovanje nastupa brzo, za učinkom na znatno smanjenje upale i boli za cca. tjedan dana, koji traje do 4 tjedna, iako se dobri efekti mogu osjetiti i do 6 mjeseci. Za napomenuti je da potreban oprez u ponavljanju injekcija jer njihova prečesta upotreba može još jače oštetiti hrskavicu. Liječnik treba odgovorno i pažljivo odvagnuti njihove pozitivne učinke i potencijalne neželjene nuspojave.
Slika 7. Intraartikularna injekcija odnosno primjena lijeka u zglob koljena
b) Injekcijska intrartikularna primjena hijaluronske kiseline – viskosuplemenata u osteoartrotski oboljeli zglob
Osteoartritis, poznat i kao osteoartoza ili artroza zglobova je multifaktorijalna bolest zgloba, odnosno rezultat mehaničkih i bioloških zbivanja, primarno degenerativnih promjene zbog starenja zglobnih struktura koja počinje degenerativnim promjenama zglobne hrskavice, nakon četrdesete godine života. Proces zahvaća sve dijelova zgloba, a strukturne promjene se zbivaju na zglobnim tijelima, zglobnoj ovojnici te ligamentima i okolnim mišićima. Najčešće lokalizacije osteoartritisa u tijelu su mali zglobovi šaka i veliki nosivi zglobovi – koljena i kukovi. Osteoartritis koljena se obzirom na težinu kliničke slike i pratećega rendgenskog nalaza, dijeli u četiri stupnja ( I – IV prema Kellgrenu). Među brojnim patološkim promjenama nastaje i progresivno smanjenje koncentracije hijaluronske kiseline u unutarzglobnoj, sinovijalnoj tekućini, što je vrlo nepovoljno obzirom na njezino značenje. Naime, ne ulazeći u detalje, hijaluronska kiselina (po kemijskom je sastavu polisaharid velike molekularne težine) kao sastavni dio sinovijalne tekućine, ali i hrskavice i vezivnog tkiva, štiti i podmazuje zglobna tijela te omogućuje prehranu hrskavice, olakšava i amortizira pokret ublažavajući sile tlaka koje se razvijaju kod statičkog opterećenja radi tjelesne mase i pri kretnjama zgloba, a smanjuje i bolnost zgloba. Starenjem gubi i svojstvo elastičnosti i viskoznosti kod podmazivanja zglobova, smanjuje se njena produkcija pa većina pedesetogodišnjaka u koljenima ima 50 posto manje nego u mladosti.
Ciljevi konzervativnog liječenja osteoartitisa koljena kao i ostalih zglobova su ublažavanje boli, održavanje ili poboljšanje pokretljivosti ali i kontrola progresije degenerativnih procesa. Posebno mjesto u liječenju nekih skupina osteoartitisa, klasificiranih od I. do III. stupnja prema Kellgrenu, ima viskosuplementacija, tj. intraartikularna primjena hijaluronske kiseline direktno u oboljeli zglob.
Slika 8. Intraartikularna injekcija odnosno primjena lijeka u zglob koljena
Značajke i učinak intraartikularno primijenjene hijaluronske kiseline na osteoartotski oboljeli zglob
Prema brojnim istraživanjima, injekcijom hijaluronske kiseline se radi viskoelastičnosti postiže poboljšanje učinka klizanja zglobnih tijela, ublažavanja sila tlaka pri opterećenju zgloba, zadržavanje i poboljšanje viskoelastičnih svojstava sinovijalne tekućine u zglobnom prostoru, poboljšava se kvaliteta hrskavice te svim navedenim učincima usporava napredovanje ranih znakova artroze. Bolesniku se smanjuje bolnost zgloba i poboljšava pokretljivost, što smanjuje potrebu za uzimanjem analgetika i antireumatika, pa se time, barem na neko vrijeme, odgađa potreba za ortopedskim operacijskim liječenjem. Učinak je još bolji i uz primjenu drugih higijensko-dijetetskih mjera poput npr. smanjenja tjelesne težine i redovite umjerene fizičke aktivnosti radi održavanja snage i čvrstoće mišićno-koštanog sustava.
Tehnika i način primjene lokalnog injekcijskog liječenja
Lokalne infiltracije koje se apliciraju u okozglobne strukture ili unutar zgloba sa kortikosteroidima produženog djelovanja i lokalnim anestetikom se primjenjuju u razmacima oko 7-10 dana, ovisno o farmakološkim svojstvima preparata, težini kliničkih simptoma i učinku liječenja. Preporuka je najviše četiri intrartikularne injekcije kortikosteroida u jedan zglob.
Intraartikularne injekcije viskosuplemenata primjenjuju u dozi od jedne, tri ili pet injekcija u karakterističnim tjednim razmacima, ovisno o farmakološkim svojstvima preparata, težini kliničkih simptoma i željenom učinku liječenja.nViskosuplementacija pokazuje dobru učinkovitost, odnosno djelovanje nastupa za 2-5 tjedana uz maksimalni efekt za 3-4 mjeseca, a traje 6-12 mjeseci.
Važne informacije za bolesnike vezane uz primjenu lokalnog injekcijskog liječenja
Iako je lokalno liječenje injekcijsko liječenje minimalno invazivan postupak, a zahtijeva oprez i dužnu pažnju i liječnika i bolesnika. Čitav postupak pripreme i davanja injekcije se provodi po načelima asepse, u skladu s prihvaćenim medicinskim standardima, dok je sam tretman blago do umjereno bolan.
Što je potrebno znati prije dobivanja vanzglobne ili injekcije u zglob?
Prije primjene lijeka, ovisno o vrsti lijeka koji se primjenjuje, liječnik se mora informirati kod bolesnika o eventualnim alergijama na lijekove, koje je dosada imao. Kontraindikaciju predstavlja i prisustvo lokalne infekcije ili kožne bolesti.
Kako se ponašati nakon primjene vanzglobne ili injekcije u zglob?
Nakon vanzglobne primjene injekcije potrebna je pošteda odnosno djelomično rasterećenje dijela tijela ili zgloba u koji je ubrizgan lijek kroz neko vijeme, ovisno o intenzitetu boli i upale odnosno stanju bolesnika.
Kod aplikacije intrartikularne injekcije je na dan primanja terapije zgloba potrebna pošteda od bilo kakvih aktivnosti, potom smanjenje aktivnosti tijekom nekoliko slijedećih dana uz postupno vraćanje na redovnu razinu aktivnosti.
U zaključku možemo reći da su injekcijske, infiltracijske tehnike interventna metoda u konzervativnom liječenju koštanomišićnih problema, kojima se primjenjuju različiti lijekovi za učinkovito rješenje i ubrzanje procesa ozdravljenja okozglobnih tkiva kao i samih zglobova koji su upalno ili degenerativno promijenjeni. Brzo i efikasno dovode do smanjenja tegoba odnosno boli, ali istodobno primjenjeni lijekovi djeluju i na sam uzrok boli. Bolesniku se omogućava olakšano ili ponovno vraćanje obavljanju uobičajenih dnevnih aktivnosti, isto tako i profesionalnih kao i sportskih aktivnosti.
Prvi korak u liječenju svake mišićno-koštane problematike, pa tako i ove je detaljna dijagnostika i rezervacija termina za fizioterapeutski pregled ili specijalistički pregled fizijatra na kojem ćemo u obzir uzeti sve bitne parametre i zajedno dogovoriti modalitet terapije koji je u datom trenutku najbolji za Vas i Vaše zdravlje.
